ریاست محترم ……………………………………………..
با سلام.
احتراماً اینجانب آقا / خانم …………………………………. فرزند …………………………………. به شماره شناسنامه …………………………………. صادره از ……………………….. به شماره ملی …………………………………. دارای پرونده شماره …………………………………. و بایگانی …………………. شاغل در ……………………………………. به نشانی ……………………………………………………………………………………………………………………………………….که وسیله امرار معاش زندگی اینجانب …………………………………………………………………… میباشد به دلیل عدم تمکن مالی و نداشتن داراییهای کافی قادر به پرداخت محکومبه به مبلغ ……………………………………………………………….. ریال به صورت کامل نمیباشم. لذا بدین و سیله دو نفر از شهود به مشخصات زیر و در اجرای مواد ۸ و ۹ قانون نحوه اجرای محکومیتهای مالی مصوب سال ۱۳۹۴ ادعای اینجانب را تصویب مینمایند.
امضا و اثر انگشت خواهان اعسار
الف) شاهد اول
اینجانب آقا / خانم …………………………………. فرزند …………………………………. به شماره شناسنامه …………………………………. صادره از……………………. به شماره ملی ………………………….. به نشانی ………………………………………………………………………………………………… شهادت میدهم که از طریق ………………………………….. و به مدت زمان (ماه / سال) …………………………………. با مدیون معاشرت داشته و همچنین از وضعیت معیشت و نحوه قانونی امرار معاش و میزان درآمد و که مبلغ ……………………. ریال میباشد اطلاع کافی دارم و همچنین خواهان اعسار، افزون بر مستثنیات دین هیچ مال دیگری ندارد.
امضا و اثر انگشت شاهد اول
ب) شاهد دوم
اینجانب آقا / خانم …………………………………. فرزند …………………………………. به شماره شناسنامه …………………………………. صادره از……………………. به شماره ملی ………………………….. به نشانی ………………………………………………………………………………………………… شهادت میدهم که از طریق ………………………………….. و به مدت زمان (ماه / سال) …………………………………. با مدیون معاشرت داشته و همچنین از وضعیت معیشت و نحوه قانونی امرار معاش و میزان درآمد و که مبلغ ……………………. ریال میباشد اطلاع کافی دارم و همچنین خواهان اعسار، افزون بر مستثنیات دین هیچ مال دیگری ندارد.
امضا و اثر انگشت شاهد دوم
نسخه PDF فرم استشهادیه اعسار از پرداخت محکومبه را میتوانید از اینجا دریافت نمایید:
فرم استشهادیه اعسار از پرداخت محکومبه
نسخه word این فرم را نیز میتوانید از اینجا دریافت نمایید:
فرم استشهادیه اعسار از پرداخت محکومبه
بدین وسیله از کسانی که علم و اطلاع دارند اینجانب …………………. فرزند …………. به شماره شناسنامه ………… صادره از ………… شماره ملی ………… با شغل …………… به نشانی: …………………………………………………….. که وسیله امرار معاش من ……………… میباشد به دلیل عدم تمکن مالی و نداشتن دارایی کافی قادر به پرداخت یک جای هزینه دادرسی، به مبلغ …………… ریال نمیباشم. لذا استدعا دارد مراتب فوق را با تکمیل فرم ذیل گواهی نمایند.
امضاء خواهان اعسار
گواه اول:
اینجانب ……………… فرزند ………. به شماره شناسنامه ……………. صادره از ………… به نشانی: ……………………………………………… که از طریق ……………… از وضعیت مالی و زندگانی خواهان اعسار مطلع بوده و با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی مینمایم.
امضاء گواه اول
گواه دوم:
اینجانب ……………… فرزند ………. به شماره شناسنامه ……………. صادره از ………… به نشانی: ……………………………………………… که از طریق ……………… از وضعیت مالی و زندگانی خواهان اعسار مطلع بوده و با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی مینمایم.
امضاء گواه دوم
شما میتوانید نسخه PDF فرم استشهادیه اعسار از هزینه دادرسی را نیز از اینجا دریافت نمایید:
بدین وسیله از کسانی که علم و اطلاع دارند اینجانب …………………. فرزند ……………… به شماره شناسنامه ………………….. صادره از …………………… شماره ملی ………………….. با شغل ……………………… به نشانی: …………………………………………………………………………………… که وسیله امرار معاش من ………………… میباشد به دلیل عدم تمکن مالی و نداشتن دارایی کافی قادر به پرداخت یکجای هزینه دادرسی، به مبلغ ……………………. ریال نمیباشم. لذا استدعا دارد مراتب فوق را با تکمیل فرم ذیل گواهی نمایند.
امضاء خواهان اعسار
گواه اول:
اینجانب ………………………. فرزند …………….. به شماره شناسنامه …………………. صادره از …………… به نشانی: ………………………………………………. که از طریق ………………….. از وضعیت مالی و زندگانی خواهان اعسار مطلع بوده و با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی مینمایم.
امضاء گواه اول
گواه دوم:
اینجانب ………………………. فرزند …………….. به شماره شناسنامه …………………. صادره از …………… به نشانی: ………………………………………………. که از طریق ………………….. از وضعیت مالی و زندگانی خواهان اعسار مطلع بوده و با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی مینمایم.
امضاء گواه دوم
گواه سوم:
اینجانب ………………………. فرزند …………….. به شماره شناسنامه …………………. صادره از …………… به نشانی: ………………………………………………. که از طریق ………………….. از وضعیت مالی و زندگانی خواهان اعسار مطلع بوده و با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی مینمایم.
امضاء گواه سوم
گواه چهارم:
اینجانب ………………………. فرزند …………….. به شماره شناسنامه …………………. صادره از …………… به نشانی: ………………………………………………. که از طریق ………………….. از وضعیت مالی و زندگانی خواهان اعسار مطلع بوده و با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی مینمایم.
امضاء گواه چهارم
توجه: فرم باید توسط چهار نفر شاهد تکمیل و کلیه مواردی که به صورت جای خالی در نظر گرفته شده است دقیقا تکمیل گردد.
نسخه PDF استشهادیه تعدیل تقسیط محکومبه را میتوانید از اینجا دریافت نمایید:
نسخه word این استشهادیه نیز از اینجا قابل دریافت است:
|
فرم صورتبرداری از اموال (اعسار از پرداخت محکومبه) |
| مشخصات خواهان اعسار |
| نام: نام خانوادگی: نام پدر: شماره شناسنامه:
محل صدور: کد ملی: |
| لیست اموال منقول و غیرمنقول (به تفکیک با ذکر تعداد و قیمت) |
| 1 .
2 . 3 . 4 . 5 . |
| میزان وجه نقدی (نزد بانک و مؤسسات مالی و اعتباری) |
| نام بانک یا مؤسسه: نوع حساب: شماره حساب: موجودی: |
| نام بانک یا مؤسسه: نوع حساب: شماره حساب: موجودی: |
| نام بانک یا مؤسسه: نوع حساب: شماره حساب: موجودی: |
| نام بانک یا مؤسسه: نوع حساب: شماره حساب: موجودی: |
| نام بانک یا مؤسسه: نوع حساب: شماره حساب: موجودی: |
| فهرست اموال و مطالبات از اشخاص ثالث |
| 1 .
2 . 3 . 4 . 5 . |
| فهرست نقل و انتقالات در اموال منقول و غیرمنقول (یک سال قبل از طرح دعوای اعسار) |
| 1 .
2 . 3 . 4 . 5 . |
نکته مهم: در اجرای ماده 16 قانون نحوه اجرای محکومیتهای مالی مقرر میدارد: «چنانچه صورت اموال به صورت کامل اعلام نگردد یا پس از صدور حکم اعسار معلوم شود بر خلاف واقع خواهان اعسار خود را معسر قلمداد کرده است، دادگاه ضمن رفع اثر از حکم اعسار، میتواند مدعی اعسار را به حبس تعزیری درجه هفت (تا شش ماه) محکوم نماید.
امضا و اثر انگشت خواهان
نسخه PDF فرم صورتبرداری از اموال را میتوانید از اینجا دریافت نمایید:
نسخه word این فرم نیز از اینجا قابل دریافت است:
به منظور کسب اطلاعات بیشتر در خصوص اعسار و نحوه طرح درخواست آن میتوانید مقاله «اعسار: نحوه درخواست و دریافت حکم اعسار» را در وب سایت وکیل سوال مطالعه نمایید.

وکیل سوال یک پلتفرم تخصصی در حوزه مشاوره و خدمات حقوقی است که تحت مدیریت خانم امالبنین تنکابنی رضایی فعالیت میکند. هدف ما ارائه اطلاعات حقوقی دقیق و ارائه خدمات تخصصی وکالت در زمینههای مختلف، از جمله دعاوی کیفری و حقوقی، امور قراردادی، جرایم سایبری، دعاوی ارزی و مالی، وکالت در امور ثبتی و ملکی است.
اگر به دنبال تنظیم وکالتنامهای جامع و بینقص هستید، وکیل سوال با دانش تخصصی و تجربه حقوقی گسترده، همراه شما خواهد بود.
همین حالا مشاوره بگیرید و وکالتنامهای مطمئن تنظیم کنید!
وکیل سوال – همراه شما در مسیر عدالت
سلام.بنده محکوم به پرداخت مبلغ ۵۳ میلیون تومان اصل خواسته و۲میلیون هزینه دادرسی که جمعا ۵۵میلیون تومان هست شده ام،وتوان پرداخت ندارم،برای درخواست اعسار به کجا باید مراجعه کنم.
با سلام. برای ثبت دادخواست اعسار به دفتر خدمات الکترونیک قضایی مراجعه کنید.